Visite Médicale de Renouvellement permis Planifiez Votre Rendez-vous Demande de Visite Médicale « * » indique les champs nécessaires 1Votre demande2Vos Coordonnées3Confirmation Motif de la demande*Cette visite médicale est-elle liée à une infraction concernant la consommation d’alcool ou de stupéfiants ? Oui NonPrécision de la nature de l’infraction*Votre infraction est liée à : Alcool Stupéfiants Alcool et StupéfiantsStatut de permis de conduire*Quel est le statut actuel de votre permis de conduire ? Permis suspendu Permis annulé Permis invalidé Permis avec validité limitéeDurée de l'annulation / Invalidation :*Moins de 6 MoisÉgale ou supérieur à 6 moinsNombre de Visite*Première VisiteDeuxième VisiteTroisième VisitePlus de Trois VisitesDurée de la Suspension de votre permis :*Moins de 6 MoisÉgale ou supérieur à 6 moinsObjet de votre visite médicale*Quel est le motif principal de votre demande ? Prolongation du durée de validité Après une infraction routière Pour des raisons liées à la santéCatégorie de permis concernée*Sélectionnez la ou les catégories correspondant à votre permis : Permis A & B Permis C, C1, C1E, CE Permis D, DE, D1, D1EÀ partir de quelle période souhaitez-vous être convoqué(e) ?*La date exacte sera fixée selon les disponibilités. Nous vous attribuerons le premier créneau libre correspondant à votre demande. Au plus-tôt Décembre 2026 Janvier 2027 Février 2027 Mars 2027 Avril 2027 Mai 2027 Vos informations de contactNom Complet* Prénom Nom Nom de Naissance Date de Naissance* Jour Mois Année Email* Téléphone*Adresse* Adresse Ville Code Postal Votre demandeDemande de Visite Médicale Prix: Ce tarif inclut l’analyse de votre situation, Prise de rendez-vous avec un médecin agréé, Envoi du dossier complet (CERFA + instructions) et assistance par e-mail est également incluse. Passez à l’option express et sécuriséeEnvoi postal de votre dossier ( 10 euros ) Recevez tous vos documents directement chez vous, imprimés en couleur, complets et prêts à l’emploi.Priorisation de votre demande ( 20 Euros ) Votre dossier est traité en priorité, ce qui réduit considérablement les délais et vous assure une prise en charge rapide et efficace.Total à payer Validation de votre consentement* Je confirme avoir pris connaissance et j’accepte les Conditions Générales de Vente (CGVU) et la Politique de Confidentialité.Demamde anticiper de la demande Je demande expressément l'exécution immédiate du service d'assistance avant la fin du délai de rétractation de 14 jours. Je reconnais qu'une fois le service pleinement exécuté, je ne pourrai plus exercer mon droit de rétractation.
